2022年度“平安佛医保”参保今日起正式启动。11月1日上午，佛山市医疗保障局联合佛山市社会保险基金管理局、佛山银保监分局、平安养老保险股份有限公司广东分公司举行新闻发布会，宣布2022年度“平安佛医保”参保工作即日起正式启动。
发布会现场。夏小荔 摄
发布会上透露，超高额医疗费用报销范围最高金额从50万元提升到100万元。与此同时，“平安佛医保”可与基本医保、大病保险的报销一起“一站式”结算，实现零垫付零跑腿，“出院即报销”。
出院即报销
“一站式”理赔今起试运行
据市医保局党组成员、副局长梁耀洪介绍，2022年“平安佛医保”理赔服务全面升级，推出“一站式”理赔服务。参保人在佛山定点医疗机构办理出院结算（或门诊特定病种结算）时，“平安佛医保”可与基本医保、大病保险的报销一起“一站式”结算，实现零垫付零跑腿，“出院即报销”，让群众省时又省心，真正实现了与政府基本医保体系的无缝衔接。
“这项改革今天开始试运行，将在全市定点医疗机构对年内首次达到理赔条件的市民，启用一站式自动报销服务。明年1月1日将全面推行。”梁耀洪说。
50万元—100万元区间
合规医疗费用报销比例100%
相比前一年度，2022年度“平安佛医保”超高额医疗费用报销范围，最高金额从50万元提升到100万元，且50万元—100万元区间的合规医疗费用报销比例为100%。这将大大减轻巨额医疗费用负担，有力降低群众“因病致贫”“因病返贫”风险。
“超高额费用理赔起付线从20万降低至8万，保障额度从50万进一步提升100万，50万—100万区间的合规医疗费用报销比例从90%提升到100%。目标是，让看病负担最重的市民更多的看病费用纳入保障。” 梁耀洪说。
建立恶性肿瘤自费药动态调整
据了解，“平安佛医保”包含了25种恶性肿瘤高值自费药的保障，包含癌症靶向药、免疫制剂、化疗药物。参保人进行肿瘤类病种治疗年度内使用上述自费药累计在1万元以上、30万元（含）以下部分报销90%。
2022年度“平安佛医保”还拓宽保障层次，实施恶性肿瘤自费药补偿动态调整机制。
一是参考广东省疾病预防控制中心等权威机构最新发布的肿瘤监测数据，优先优选适用于多种疾病且具有较高临床价值的本地区高发病种和国内高发病种，高值的基本医保自费治疗药品。
二是动态接收医疗机构、临床医生、药企、参保患者的药品增补建议，并及时组织相关药学、临床专家进行评估。对于国家医保谈判未成功的药品，参保患者亟需的用药治疗需求和费用负担较大、覆盖面较广的品种优先考虑。
三是对于同品种药品，优先将一线用药、原研药、临床使用量大、接受程度高的品种纳入报销范围。
运行近2年
参保人数超过175万人次
2019年12月，佛山市全面推出商业补充医疗保险“平安佛医保”。经过近两年的运行，累计参保人数超过175万人次，参保年龄从新生婴儿到115岁老人，不拒绝任何一名医保参保人，不拒绝任何一个病种，凸显了“平安佛医保”零门槛、广受益的鲜明特点。截至2021年9月30日，“平安佛医保”两年累计服务超过7万人次、累计受理理赔结案数14804件。其中，2021年度保单人均赔付2.19万元、个人综合最高赔付金额43.18万元。据统计，“平安佛医保”赔付平均减负率达36.7%，在“基本保险+大病保险”之上，多层次医疗保障整体减负平均提升了15.72%，当中患重症参保市民的多层次保障最高减负率达82%。
梁耀洪指出，目前，无论获赔人数还是各项理赔金额都得到了大幅的提升，达到了2021年年初方案调整和年中待遇进一步优化的初衷，让更多的参保人获得保险保障，真正做到了“取之于民、用之于民”。“平安佛医保”受到了佛山广大民众的欢迎，2021年参保时自愿选择下一年度使用“自动重新参保”人数超八成。
■提醒
医保个人账户资金可实时支付“平安佛医保”
2022年“平安佛医保”参保时间为：2021年11月1日—2021年12月31日。
佛山市社保局党组成员、副局长，市医保局党组成员李剑文表示，2022年“平安佛医保”将继续开通微信公众号及微信扫码参保服务，参保二维码在公交车身、楼宇电梯、地铁、公交候车亭、社区灯箱、社区海报、宣传彩页等宣传媒介投放，方便市民就近扫码参保。另外除了“平安佛医保”微信公众号外，还新增了“佛山通”APP、授权指定药店、“农行掌银”APP、支付宝、佛山邮政等参保渠道，方便广大市民多渠道参保缴费。所有渠道均支持“医保电子凭证/社保卡”为本人及直系亲属交保费，也可通过支付宝、微信进行支付。
同时，2022年“平安佛医保”还优化职工个人账户功能。去年作为首个参保年度，医保个账参保为预约扣费模式，使用个账预约参保的有39万人。而实际承保36.6万人，近2.6万人扣费不成功。为进一步方便参保人进行实时查看和了解参保状况，今年创新实现了医保个人账户资金余额可实时支付“平安佛医保”保费，查看投保状态，确保参保成功。
■案例
【案例一】4岁的罕见病小童
参保人小文（化名），4岁，2019年确诊脊髓性肌肉萎缩症（罕见的遗传性神经肌肉疾病），治疗所用药“诺西那生钠”一针高达55万元，该药品是医保目录外自费药，不属于基本医保和大病保险的报销范围，也就是说这55万元的费用需全部自己承担。经平安保险公司审核，这笔巨额医疗费用符合“平安佛医保”保障范围，可以按相关规定对超出起付线2万元以上的部分按60%报销，因此小文获得报销赔付31.8万元。
【案例二】癌症特药减负78%
参保人李先生（化名），2021年1月确诊多发性骨髓瘤，开始使用“兆珂”恶性肿瘤自费药，费用33.48万元。经资格审核，符合“兆珂”的适应症，费用可纳入“平安佛医保”报销范围。经平安保险公司核定，李先生在指定三级医院广州中医药大学顺德医院（佛山市顺德区中医院）就医，在指定药房国药控股广州有限公司佛山大药房购药，按“平安佛医保”赔付规则要求，起付线1万元以上部分、30万以内的部分按90%报销，最终理赔报销26.1万元，参保人费用减负率78%。
【南方日报记者】夏小荔
【通讯员】黄毅
