老人重病如何居家护理？手术出院后期护理如何保证？这些问题困扰着不少家庭。在东坑镇，社区卫生服务中心从2020年成立了“医养结合延续护理服务小组”，以医养老、以养促医、医养结合。今年1-8月，中心共承接了医养结合延续护理服务个案130例，提供健康评估、健康监测、居家服务280人次，让老人免除后顾之忧。

护理服务从“站点”延伸到居民“家中”

“上门到老人家中，主要提供的是管道护理、伤口护理、老人居家体检、康复指导、心理护理、慢病随访、安全照护等延续护服务。”东坑镇社区卫生服务中心党支部书记谢国良介绍，为了全面提升群众健康水平，“医养结合延续护理服务小组”从成立起，就制定了具体的实施方案，将护理延伸到家庭。

通过多学科协同、多部门合作，如今，中心25支家庭医生服务团队活跃在东坑的大街小巷。每支团队由全科医生、公共卫生医生、社区护士、康复理疗师、健康管理师组成，采取门诊、上门、电话随访等服务形式，主要为辖区内的高龄、行动不便、慢性病等老年患者提供延续护理服务。

该服务既方便了老人，还降低了费用。据介绍，家属可直接到社区门诊按服务项目开单缴费，享受70%-75%的社保报销，遇到家属不方便前来社区门诊缴费的患者，中心还为其开通绿色通道，携发票到现场收费，提供便捷服务。

为了提升服务水平，中心通过选派骨干学习、培训和引进人才等措施，在岗人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率均达到100%。通过有针对性的人才培养，护士的工作模式从“站点”延伸到居民“家中”，提供专业化、人性化的延续性护理服务。

这种有温度的服务，受到越来越多老人和家庭青睐。2020年，中心共接医养结合延续护理服务个案79例，居家服务150人次；2021年共接医养结合延续护理服务个案226例，提供健康评估、健康监测、居家服务529人次；2022年1月至8月共接医养结合延续护理服务个案130例，提供健康评估、健康监测、居家服务280人次。

为280多名老年人建立“银龄关爱名单”

如今的东坑，以家庭医生签约为向导，社区医生利用团队签约服务、为签约老年人提供连续性服务，针对不同疾病进行必要护理，使社区护理工作从门诊走进家庭，与患者建立固定、专业、一对一护理服务，解决患者就医难的问题，得到辖区居民的一致好评。

通过“医院+社区+社卫”联合的工作模式，中心积极运用多渠道开展医养结合模式下延续护理服务。

在医院，中心与东坑医院建立上下联动转诊机制，建立医院-社区延续护理微信群，通过微信群把需要开展延续护理服务的个案进行推送，便于掌握辖区资料开展上门服务。

在社区，中心通过居委会发现筛查长期卧床、行动不便、高龄、慢性病患者名单，为280多名老年人提供健康评估、健康监测、对重点人群建立/更新健康档案等服务，上门提供伤口、管道、康复指导等服务，使有需求的患者和社区居民及时得到优质的护理服务。

在老人家中，家庭医生团队进行“一对一”医疗服务，围绕重点健康问题、按照病情及生活习惯制定个性化护理服务，建立延续护理档案案，动态管理，为其提供个性化的生理、情感、心理和精神帮助等服务。“一对一”的服务，有效避免了人力资源的浪费，建立起全流程的医养结合延续护理服务，提高了患者及家庭的服务满意度。

“我们不收取医护出诊费用，只收服务项目，还可以享受70%-75%的社保报销。”东坑社卫中心主任李杰荣说，通过开通绿色通道等措施，解决了患者经济上和出行上的难题。

将逐渐增加延续护理服务项目

随着更多老人选择上门延续性服务，中心面临着专业人才缺乏等问题。据介绍，目前社区护理人员人手不足，专业素质参差不齐，需要进一步提升能力；此外，受到经验与专业能力的限制，人员也需要提高专科评估、判断与处理能力及对突发情况的处理等。

谢国良希望，相关部门能为基层提供更多的培训学习或项目帮扶。

接下来，东坑社卫中心将进一步完善工作管理、工作标准、服务标准，将其规范化。通过结合省、市医养结合延续护理服务的服务指南，中心将制定和完善工作手册，让团队在实践过程中做到可视化、标准化、同质化。

根据居民实际需求，中心除了继续完善医养结合延续护理服务项目及服务质量，还将逐渐增加服务项目和拓展专科护理服务能力，带动延续服务的开展。

此外，东坑还计划通过安排医务骨干进修学习中医技能、康复指导、picc管道维护、家庭氧疗及肺功能康复锻炼等服务项目，进一步从业人员对医养结合延续护理服务业务技能和服务能力。

【记者】欧雅琴