近日，记者从肇庆市医保局获悉，“肇福保”第一单“一站式”赔付已完成，我们一起来算笔账吧。

肇庆市鼎湖区某城乡医保参保人，为非困难人员，在本地一家三级医保定点医疗机构住院治疗心脏病的总医疗费为144566.88元，出院时基本医疗保险报销74494.64元，大病保险报销9555.77元，肇福保报销14881.6元，共支付了98932.01元，自己只需要支付45634.87元。

作为“肇福保”第一单“一站式”赔付，肇福保报销如何14881.6元呢？

在基本医疗保险报销中，以总医疗费用金额144566.88元为例，实际自付金额19035.46元，全自费金额17251.13元，超限价自费费用859.37元，那么符合基本医疗的费用是144566.88-19035.46-17251.13-859.37=107420.92元，起付线为1000元，则进入统筹费用则是106420.92元，其中基本医保报销70%，金额为106420.92元x70%=74494.64元。

城乡居民医保市内一二三级医院起付标准每次分别为：200元、600元、1000元；一二三级医院报销比例分别为：90%、80%、70%。

上述提到的基本医保报销后，那多出的32926.28元（106420.92元-74494.64元+1000元）如何报销？这就进入了大病保险的报销范畴了。

医保共付段个人支付32926.28元（城乡居民大病补充医疗起付标准为1.7万元；对超过起付标准以上部分的合规医疗费用报销比例统一为60%），进入大病医疗保险支出费用15926.28元（32926.28元-17000元），大病医疗保险支出费用9555.77元（15926.28元x60%）。 

大病保险报销比例：1.7～10万元（含10万元）的医疗费用给予60%；10万元以上的医疗费用给予70%；其他市外就医报销比例下降幅度与基本医保相同。

一般来说，医保报销和大病报销在这个阶段就结束了，但由于本文提到的案例同时参加了肇庆市普惠型商业补充医疗保险“肇福保”。“肇福保”一次报销的合规费用23370.51元，报销比例70%，支付金额为2359.36元。算法如下：

（108280.29-74494.64-9555.77-859.37-20000）x70%=2359.36元

肇福保一次报销：保险年度内住院和特定病种门诊（参照基本医疗保险病种范围）的医保支付范围医疗费用，经基本医保、大病保险报销后个人负担医保支付范围内的医疗费用在扣除2万元年累计免赔额后按70%比例报销，年累计报销限额为100万元。如参保人为四大类严重既往症人群，则报销比例下调为35%。

“肇福保”二次报销的合规费用57889.09元报销比例70%，支付金额为12522.38元。算法如下（144566.88-74494.64-9555.77-268-2359.36-40000）x70%=12522.38元（其中有268元为不予支付目录范围）

肇福保二次报销：保险年度内个人累计负担住院和特定病种门诊的合规医疗费用在扣除4万元年累计免赔额后，对其中4万元至20万元部分按70%比例报销，对其中20万元以上部分按90%比例报销，二次报销年累计报销限额为50万元。如参保人为四大类严重既往症人群，则4万元至20万元部分报销比例下调为35%，20万元以上部分报销比例下调为45%。

所以，该案例中肇福保共报销14881.6元。

此外，“肇福保”一次免赔和二次免赔可以年度内累计，如果第一次住院或门特符合一次报销的合规费用为1.5万元，第二次住院或门特符合报销的合规范围为0.8万元，累计超过2万元，那么也可以进入“肇福保”报销。

还未参加肇福保的肇庆市民要抓紧啦，缴费期截至2022年1月28日。

【南方+记者】梁洁

【通讯员】戴菁菁